КОНСУЛЬТАЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

ЗАЯВКА НА ТЕЛЕМЕДИЦИНСКУЮ КОНСУЛЬТАЦИЮ (заполнить)

Сканы медицинских документов присылать на e-mail: Dolgoletie.mc@gmail.com


АНКЕТА ПАЦИЕНТА ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ (заполнить)

Сканы медицинских документов присылать на e-mail: Dolgoletie.mc@gmail.com


ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА

(родителей, законного представителя) на получение медицинской помощи в МЦ «____», имеющем Лицензию на осуществление медицинской деятельности №                                г., выданную Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор).

Согласие на предварительный осмотр и консультацию

Я, _______________________________________________________________________(ФИО полностью), ____________г. рожд.,  добровольно  обращаюсь за медицинской помощью, предоставляю полностью имеющуюся на сегодняшний день информацию о состоянии /моего/ здоровья (здоровья моего подопечного) и соглашаюсь на проведение консультации, диагностики и назначения предварительного плана лечения, для возможности врача согласовать этот план со мной. С прейскурантом ознакомлен.

Пациент__________________(__________________). «___»_______________200___г.

Врач_____________________ (__________________). «___»_______________200___г.